2016-07-07 15:52
隨著年齡增長，失眠的問題會增加，在熟年之後，失眠的情形還頗常見的：許多人在年輕時即有失眠的症狀，一直持續到熟年以後；有些人則在進入老年後，因為失智症的發展而出現失眠的現象；還有一些人是因為適應力變差，社會資源變少，情緒容易變化，憂鬱、焦慮的情形增加，因而導致失眠。
不管什麼原因，熟年後的失眠是頗為常見的，許多也到了需要治療的程度，但是，隨著年齡的增長，身體的各種機能也會跟著變化，藥物對於熟年後的身體，影響自然不同，在使用藥物時，必須多加斟酌。
底下列出幾種熟年後常見的身體變化，這些變化都跟藥物使用有關，必須多加考量：
1. 藥物分布體積下降
2. 肝臟功能減退
3. 腎臟功能減退
4. 神經功能改變
5. 身心代償能力下降
所謂藥物分布體積下降，指的是：熟年後－－特別是進入老年，身體質量下降，可供藥物分布的區域就減少，試想：同樣一顆藥，給一名大漢與一名中年人吃下，組織內的藥物濃度自然不同。熟年後的身體組織量少，「噸位」小，藥物濃度自然會上升。
其次熟年後的肝臟功能減退，代謝藥物的速率就會下降，藥物濃度也會上升。腎臟功能在四十歲以後加速減退，會減少藥物與代謝產物排出體外的速度，藥物在體內停留的時間相對更久，藥效持續時間就會增長。此外，一般藥物多半會與血液中的白蛋白結合，因而減低藥效，只有未被結合的藥物才有效。這是一種正常的現象。熟年後的白蛋白會開始下降，藥物與白蛋白結合的少，游離的多，藥效就會增強。
肝臟腎臟功能影響以外，神經系統對於藥物的敏感度也會變化，即使體內的藥物濃度相同，對中樞神經的影響卻不一樣。熟年時期還好，到了老年，腦重量減少，神經突的量亦減少，細胞耗損增加，因此，老年人很容易受藥物影響而鎮定過度。
再加上熟年後適應能力也不如以前，不管是生理上或心理上，代償能力都會變差。在生理方面，一個常見的例子是：吃了安眠藥，肌肉過度鬆弛，半夜醒來，想去上廁所，年輕人即使昏昏沉沉，還是能勉強走到廁所，熟年後可能就要扶著家具，而老年人則可能才一下床，就在床邊跌倒了。
這就是因為年紀越大，代償能力就會越差，稍微過量就可能出現問題，而老年人最怕跌倒，一旦跌倒後，很多問題就會跟著來。不只如此，老人還容易發生譫妄、意識不清、自制力降低等現象。
老人代謝差，藥效短是較佳選擇
以目前使用的安眠藥物來講，輔助性的安眠藥物之中，三環抗鬱劑、抗精神病藥的副作用都太強了，容易影響老人的記憶功能、意識狀態，也可能影響心臟與血管系統，所以除非必要，否則不要使用在老人身上。Trazodone幾乎沒有抗乙醯膽鹼的作用，但是具有抗甲型腎上腺素的作用，會造成姿勢性低血壓，老人服用後，起床時很容易因為腦部缺血而昏倒，增加外傷與缺血性中風的危險，所以使用時也需三思。抗組織胺類安眠藥雖然較溫和，但是多數抗組織胺藥物本身也會有抗乙醯膽鹼的作用，使用上需要多加小心。四十歲到六十五歲之間的熟年世代受到的影響雖然還沒那麼大，但也要比較注意。
所以，不管怎樣，年齡增長，若要使用安眠藥，最好還是使用較為安全的苯二氮平類或非苯二氮平類藥物，後者針對Alpha-1作用，比較不會有認知障礙、記憶力缺損的問題。即使如此，如果年紀超過六十五歲，使用上也得盡量選擇藥效短、半生期短的藥物，理由是老人的代謝功能差，長效的藥物很容易因為作用時間太長，前一次的藥物還沒代謝完，新的藥物又被吃下去了，藥物就在體內慢慢累積，濃度越來越高，可能導致中毒。此外，劑量低一點，調整的步調也得和緩一些。
其次是，如果年齡較大，或是身材過於瘦弱，盡量選擇肌肉鬆弛作用小的安眠藥。因為老人肌力差，肌肉過度鬆弛，會有跌倒的危險。
退休族，心態需調適
最後要注意的是：中老人的心理問題，特別是剛退休的族群。
一如先前章節所述，安眠藥是一種橫跨在心理與生理之間的藥物，對於人類心靈的影響，絕對不小於生理的影響。
即使退休族已經遠離社會的核心，他們依舊會緬懷自己仍高度參與這個社會的年代，但是，這個社會到底給退休族什麼角色呢？
對於女性，退休的衝擊通常小於男性，因為女性在社會中，通常比較能夠融入多元的團體；但是對於男性，老實說，支持系統實在不多。其實，從熟年時代開始，許多人就開始面對孤獨感，一種如附骨之蛆的寂寥；白天，還可以用工作來驅趕這些感覺，到了夜闌人靜，每一分每一秒，都可以說是一種特殊的凌遲：什麼都不缺，卻什麼也不擁有。
一個人如果不能在熟年世代開始，就開始為自己的下半輩子著想：思考自己可以做的事，可以過的生活型態，可以往來的社交生活，那到了退休，可真的是一無所有。
因此，我們要開立安眠藥給老人之前，我們得先思考再三：他要的，究竟是一個生活？還是一個可以把不知道怎麼打發的時間給睡掉的藥物？還是，他真的有睡眠上的障礙？
心病還須心藥醫
雖然相關的熟年研究還剛在起步，國內更是缺乏相關的數據，但是，要是仔細多問幾句，你就會發現：老人要的根本不是安眠藥，而是陪伴。
就像一位個案告訴我的：她身為長媳，快被她的公公氣死了，原來是因為，她的公公喜歡抱怨身上的病痛，當然，少不了失眠；可是，不管她安排了多少的檢查，帶他看過了多少的醫師，都找不到病因。
「那我問妳好了。」我說。「如果有人能找到原因，對症下藥，之後，你打算怎麼做？」
這位媳婦誇張的小小的歡呼了一下。「那就太好了。我就自由了！我要去過我的人生了。我的小孩也都念大學了，我要趁現在，體力好的時候，到處去遊山玩水。」
「所以，你還會去看你公公嗎？」
這位婦人有點尷尬。「偶爾啦，不過不會像現在這麼勤，倒是真的。」
「那我告訴你，如果我是你公公，我的病也不會好，因為好了，你們通通都不來看我了。」
預防重於治療。最好不要期待別人，從自己做起，年紀不是安眠藥的禁忌症，只是年齡增長所帶來的失眠需要「心藥」才能治療，而且要從熟年時代就開始服起。
（本文選自陳俊欽、賴奕菁醫師著《別怕安眠藥──正確用藥，解除失眠魔咒》，寶瓶文化）
作者簡介：
陳俊欽醫師
長年對於藥物如何改變人們的主觀經驗與心理狀態，例如：個案如何看待「藥物」、這些看法、態度與反應又如何影響治療的效果感到興趣。十多年前成立杏語心靈診所，目前與近四十位諮商心理師、臨床心理師與精神科醫師，一同從事心理治療工作。
著有《黑羊效應──心理醫師帶你走出無所不在的霸凌現象》、《幫他走過精神障礙──該做什麼，如何做？》、《熟年世代──最誠實的熟年心理與人生剖析》、《你可以不快樂》、《憂鬱與憂鬱症》、《戰勝躁鬱症》、《精神分裂症》、《別怕安眠藥──正確用藥，解除失眠魔咒》等書。
賴奕菁醫師
擅長傾聽與說故事，能將艱深的專業知識化為淺顯易懂的文章。書籍著有《美麗心境界》《守護仁者心──助人者的心靈防護手冊》，平時筆耕於網路部落格「賴奕菁的精神科診所筆記」，商周良醫健康網。
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