搶救腦中風新方法 機械式血栓移除系統

台北榮總放射線部神經放射線科鄧木火主治醫師表示，時間等於救腦機會，腦動脈阻塞後之幾個小時內，中風壞死區域會隨時間而增加，神經學缺損也漸加重。急性缺血性腦中風愈早開始打通阻塞之動脈，最後留下之神經缺陷會越少。因此一旦疑似中風，應分秒必爭地緊急到醫院。

對動脈阻塞導致之急性中風可以使用靜脈內注射溶栓劑rt-PA治療 （溶栓治療）或由動脈放導管做介入治療。由動脈放導管做介入治療包括由動脈導管注入溶栓劑例如urokinase或rt-PA、動脈導管使用機械式去栓系統、血管擴張術和置放支架等。

根據2007年一篇對過去53篇動脈阻塞導致之急性中風之治療研究包含2066病患治療之結果所整理報告（stroke 38:967-973） 發現如下：動脈打通者58.1％的人預後良好，不能打通動脈者則只有24.8％的人預後良好。如果能在6 小時內打通者50.9％的人預後良好。動脈阻塞之急性中風死亡率在動脈打通者為14％，未打通者高達42％。因此病人的預後主要決定於是否能早期打通動脈。

鄧木火醫師說，急性缺血性腦中風如果符合條件，可以由靜脈注射溶栓劑打通阻塞動脈。由靜脈注射溶栓劑只有少於一半的病患的動脈阻塞可以被打通。對於靜脈注射藥物還無法打通阻塞動脈者，如果經評估病情會持續變壞，可以考慮由動脈導管來打通阻塞動脈。由動脈放導管注入溶栓劑或合併靜脈注射溶栓劑可以打通大約2/3病患的動脈阻塞，如能由動脈導管使用機械式去栓系統可以打通大約4/5病患的動脈阻塞。有時動脈本身有狹窄，使用溶栓劑或將血栓取出仍無法解決問題，就需要併用動脈內使用血管擴張術和置放支架來治療。因此只由靜脈治療動脈阻塞所產生之急性中風是不夠的，有超過一半的病患需要由動脈做介入治療。

衛生署去年開始允許進用機械式去栓（彼娜波Penumbra System）系統，可以在腦中風時緊急將動脈內的血栓抽出，使血管暢通，讓腦子重新獲得供血。北榮已在3個急性腦中風病友使用此機械式去栓系統有效打通阻塞動脈。

一名85歲女性因心房震顫已經長期接受口服之抗凝血劑治療中，於今年8月20日上午9:00忽然發生右手腳無力，言語不清。下午15:30 電腦斷層動脈成像術顯示在左側大腦中動脈有阻塞，判斷是因心房震顫由心臟產生之血栓流到大腦中動脈導致血管阻塞。電腦斷層腦灌流檢查顯示若沒有緊急打通動脈，中風範圍將在幾小時內繼續擴大而導致病情惡化。因為已經使用口服抗凝血劑不適合做靜脈溶栓治療，這時由動脈來打通阻塞動脈是惟一的阻止病情惡化的治療方式。經與家屬討論後決定由動脈用機械式去栓術治療。在麻醉醫護人員的支援下，在放射線部血管攝影室使用雙平面血管攝影機器做此項治療，於16:37開始將此系統導管送入血管，於17:12 抽出血栓完成大腦中動脈打通任務。治療後送回中風加護病房觀察，麻醉藥過後患者神智恢復清醒、右手腳無力也漸消失，於20天後出院可以自行走路。

另一名80歲女性於8月23日下午14:00睡午覺，於3:00發現倒在床邊，喪失神智，左手腳無力。在17:50之電腦斷層動脈成像術顯示在右側內頸動脈與大腦中動脈都有血栓阻塞血管。在急診室之心電圖顯示有心房震顫，這是她第一次發現有心房震顫，從未治療過，因此懷疑是心房震顫由心臟產生血栓流到大腦中動脈導致血管阻塞。對於內頸動脈與大腦中動脈都有血栓阻塞者導致之急性缺血性腦中風之病例預後很不好，靜脈注射溶栓藥物無法打通血管，因此欠缺有效的治療方法。電腦斷層腦灌流檢查顯示若沒有緊急打通動脈，中風範圍將在幾小時內繼續擴大，而導致病情惡化。患者兒女得知有由動脈血栓抽出的技術後，高度期望其母親使用此材料治療。本院緊急由他院調來當時全台所剩惟一一件機械式去栓系統，於全身麻醉後，晚上20:27在血管攝影室開始穿刺動脈，22:40完成將阻塞動脈打通之任務。次日麻醉藥過後，患者神智清醒，已經可以與家屬聊天。在醫護與兒女積極參與照顧及與其母親之互動下，因此其母恢復由口腔飲食，於治療38日後出院。其左手腳無力尚未恢復，正在門診復健中。

↑※治療後第3天之電腦斷層動脈圖顯示在右側內頸動脈及大腦中動脈已經暢通，腦供血恢復正常

而另一位68歲男性，於9月14日下午13:45 發現顏面不對稱、言語困難、神智不清、右側手腳無力。電腦斷層動脈成像術顯示在左側內頸動脈與大腦中動脈都有血栓阻塞血管，以致整個左腦無動脈供血。家屬瞭解病情後決定要將動脈打通。我們於18:37開始穿刺動脈，於20:32完成將阻塞動脈打通之任務。麻醉藥過後，患者神智清醒，可以言語。但右側手腳無力尚未恢復，現仍住院復健中。上述三病例都使用機械式去栓術成功的打通動脈，使中風停止變壞，可以早日進行復健。

↑※治療後第2天之磁振動脈圖，顯示在左側內頸動脈及大腦中動脈已經暢通，腦供血恢復正常。

鄧木火醫師指出，使用機械式去栓術的好處是：(1)可以在比較短的時間內打通阻塞動脈，因此可以減少中風範圍之擴散；(2)可以不用溶栓藥物或減少使用溶栓藥物，因此可以減少因溶栓藥物所產生的腦出血危險；(3)使用機械式去栓術成功打通動脈之機率最高，這會使病患預後較好。

目前機械去栓系統健保尚未給付，需自費特殊材料費約大約新台幣15～20萬，另外尚須負擔治療技術費。

治療前的影像學評估很重要，包括：(1) 區別是出血性還是非出血性的中風；(2) 是否大動脈的阻塞 （可以用電腦斷層血管成像術、或者使用磁振造影血管成像術檢查）； (3) 有多少腦已經梗塞壞死（梗死），多少腦還會在幾個小時內再發生中風而壞死 （可以用腦灌流檢查評估）。

只有在大血管的阻塞，例如大腦中動脈近端之主幹。內頸動脈、主要的椎動脈、基底動脈才需要由動脈導管做介入治療。遠端小血管的阻塞用靜脈注射溶栓劑就可以了，因此治療前用腦斷層血管成像術、或者使用磁振造影血管成像術檢查是很有幫助的。如果梗死區域己經相當大，即使動脈打通預後也不好，另外梗死區域大者也比較容易再發生腦出血，這時就不需要打通阻塞的動脈。如果預估會壞死的腦已經壞死，幾乎沒有腦會在幾個小時內再中風壞死，也不需要緊急做動脈導管介入治療，因此腦灌流檢查也是很有用的檢查。

由動脈導管來打通阻塞動脈需要比較貴的機器設備（雙平面之動脈攝影機器）與特殊材料，需要有能做動脈內介入治療的訓練和經驗的醫師（中華民國神經放射線醫學會有做認證），另外也需要放射師操作機器，麻醉醫師與麻醉師協助使病患安靜接受治療，因此不是所有醫院能做。

由靜脈注射溶栓劑打通阻塞動脈是一個比較簡單的方法，只要做過電腦斷層檢查，經醫師評估符合適應症且無禁忌症就可以使用。但靜脈注射溶栓藥物後只有少於一半的病患的動脈阻塞可以打通，有超過一半患者的動脈阻塞患者需要由動脈導管來做介入治療。如果急性中風患者到了無法做動脈內介入治療的醫院，為了爭取時間，國外會先評估如符合適應症且無禁忌症後即給溶栓藥然後立即轉送到具有做動脈內介入治療能力的醫院再做評估。　　

由動脈導管做介入治療如果有注入溶栓劑可能發生與由靜脈注射溶栓劑相同之可能併發症如腦出血或身體其他部位之出血。如果中風梗死之範圍愈大，動脈再通後發生腦出血的機會愈高。由動脈導管做治療如果未注入溶栓劑則比較不會增加出血之併發症。置入導管治療其他比較少見的的併發症有穿刺動脈處（通常在鼠蹊處）發生血腫、假性動脈瘤或動靜脈廔管，以及被治療的動脈發生痙攣。

鄧木火醫師表示，民眾一旦有任何急性中風症狀，都必須儘速到醫院，接受急診醫師、神經內科醫師、或神經放射介入治療醫師的評估，決定是否可以做靜脈注射溶栓藥物、或直接接受動脈內介入治療、還是要在做靜脈注射溶栓藥物後接者由動脈導管做血管攝影與介入治療。