9點鐘，從台東市來的護理師與個管師到了，與醫師開車去找一位常染肺炎的爺爺，為他進行多項身體檢查，看爺爺最近吃些什麼藥、是否有副作用，也教爺爺與家屬日常保健。與家屬攀談的過程中驚然發現，爺爺以為假牙不用刷、平日裡幾乎沒刷牙，醫師認為，可能因此導致口腔細菌進到肺部而須反覆送醫。他隨後拿起手機，語音輸入訪視記錄，一鍵上傳雲端讓醫療團隊成員即時掌握爺爺病情發展，讓其他專業治療師後續介入指導。
陸續在山路巡迴訪視3個個案後，中午回到辦公、同時也是長照據點的天主堂，3名照服員看到醫師，紛紛拿著服務的長輩的藥袋上前詢問該注意什麼，待下次送餐或到長輩家中服務時提醒他們怎麼吃。
這裡是台東泰源部落，台東聖母醫院居家醫療醫師余尚儒訪日7次，最近一次更蹲點日本社區基層診所3個月，他帶回經驗，嘗試以這裡作為實驗基地。
● 醫療與長照一起辦公
余尚儒指出，日本政府希望藉由普及的居家醫療在10年內減少20萬張醫院病床，目前在全國設有300多個在宅醫療照顧聯繫據點，讓社區中的長照與醫療資源有效連繫，共同支援案家；照顧經理（care manager）24小時隨傳隨到，家屬平日若提出需求，如詢問斷電時使用呼吸器的長輩該怎麼辦，照顧經理便會安排會議，讓醫護、相關治療師、長照單位、甚至是輔具廠商到案家中共擬照顧策略。「很多疾病其實只是照顧問題，照顧做得好，就能減少病人跑醫院的次數，為健保省下經費」。
余尚儒也想建立長照與醫療密切連結的服務模式，他進駐本就是長照據點的天主堂與社工一同辦公。一開始，他每天傍晚與社工、居服員共同討論當日服務的個案有哪些需求，調整照顧計畫；當默契逐漸養成、居服員只要一見到醫師就會主動談個案病況、用藥與照顧問題時，開會時間逐漸減量至一周一次。
● 中文化雲端個案管理平台 團隊共筆
為讓團隊更即時與且密切合作，余尚儒將過去在嘉義建立Kintone雲端平台的經驗帶到台東，同樣以此作醫療個案管理，在每次服務後以鍵盤或語音輸入訪視記錄、佐以照片記錄照顧狀況，讓所有醫事人員第一時間能追蹤個案的病情發展。若認為個案需要進一步有其他專業指導，便會擔任起照顧經理的角色，勾選系統通知特定專業如營養師、復健師介入。
余尚儒也進一步作資料統計分析，呈現個案或服務團隊需求，例如從中看見超過半數個案透過家人帶領藥、寄健保卡或委託計程車司機持卡去拿藥，有5成吃藥需他人協助、超過1成會忘記吃藥，顯示有賴健保給付藥師加入團隊，送藥並進行用藥管理。
余尚儒說，長照若未與醫療結合，許多時候照顧品質就難以提升。部落中有一名男子曾在工作中自高處摔下、從此下半身癱瘓，長期臥床導致臀部破了一個如拳頭般大小的褥瘡。過去照服員依規定兩天到訪一次，眼見褥瘡持續惡化、病人反覆感染發燒，居服員以為那大概不會好了。但居家醫療團隊介入後，醫師認為換藥頻率應達每日4次，立即聯繫要求照管中心將居服員的服務時數自50小時調高至90小時，如今褥瘡已大幅縮小，傷口相對乾淨美觀，照服員也提升成就感。「醫療、照顧一起工作，價值就在這裡。」
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