翻轉醫療崩壞？家，是最好的病房

• 文章出處：康健雜誌198期
 
• 2015.05.01
 
• 作者 ： 司晏芳
 
• 圖片來源 ： 周書羽
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• 台灣老化速度驚人，失能、失智人口在未來二、三十年會成長兩、三倍。單靠醫療不夠，後續生活照顧才是挑戰。先進國家把醫療照護帶進病人的家，台灣也朝這方向努力，只是長照與醫療體系的整合仍一片空白……
  84歲的林阿嬤坐在家中客廳沙發，頭低低的，外籍看護頻頻抱高她，調整坐姿，否則全身癱軟的她會像沒放好的布娃娃，一直滑下沙發。
  
  她很安靜，偶爾會抬起頭，四處張望，不到5秒鐘，隨即頭又低下去。「她沒在睡覺，只是會一直低著頭，」她50多歲的二兒子說。
  
  這十多年來，阿嬤先中風，接著又失智，生活無法自理，大、小事全仰賴外籍看護照顧。「儘管什麼也不知道，也認不得人。前陣子住院，她一清醒就吵著要回家，」她兒子說，「老人家還是喜歡待在家裡，她在客廳就沒事。」
  
  林阿嬤家住板橋，分別在雙北兩家醫學中心看診。在一家醫院神經內科看中風，另一家精神科看失智、憂鬱症。兩科加起來的藥有十幾種，她兒子出門上班前把藥分裝藥盒，交給外籍看護按三餐餵藥。
  
  這半年，她歷經兩次住院，接連開腸造口（人工肛門）和裝鼻胃管。出院後，醫院會派居家護理師每月固定來家裡換鼻胃管。阿嬤每天要灌6次奶，一罐六、七百元的配方奶粉，兩、三天就見底。
  
  其實，阿嬤可以在家活得更好。只要一通電話打到各地縣市政府長照中心，照顧管理專員就會到府評估，依照個別需求，核定居家復健、護理、營養和藥事等服務，打造專屬的照顧計劃。
  
  舉例來說，若林阿嬤會動手拔管，可能等不到下個月護理師來就必須換管。目前健保給付的居家護理，一個月最多兩次。長照中心可擴充服務，再追加一個月兩次。
  
  阿嬤體重不到40公斤，瘦到皮包骨，擔心配方奶粉營養不夠，居家營養師可以到府設計她的營養配方，教導外籍看護或家人攪打天然食物製備管灌飲食。從食物攝取營養，估計每天花費150元，比每天兩、三百元的奶粉錢還便宜。
  
  另外，雖然能勉強站或走幾步，但阿嬤小腿已經伸不太直，雙膝常縮在一起。透過居家復健指導，外籍看護或家人平日在家幫阿嬤按摩肌肉，減緩關節僵硬、肌肉流失。
• 還有，林阿嬤一天吃十幾種藥，居家藥師可以幫忙評估是否有重複用藥，指導藥物與管灌品如何搭配。她兒子不解，「出院時，都沒有人告訴我可以申請這些服務？醫療、長照居家照護服務為什麼沒有連貫在一起？」
  
  一通電話，照護服務到府 
  
  迎接高齡社會，失能、失智人口倍增，單靠醫療不夠，後續生活照顧才是挑戰。許多國家把醫療照護帶進病人的家，像美國醫療到宅（Medical Home）、英國醫院到宅（Hospital at Home）、日本在宅醫療，要讓重度失能、失智的人，也能夠在自己住慣的地方，過自己想要的生活，一直到最後。
  
  台灣也朝這方向努力，將醫護、營養師、復健師和藥師等專業人員送到病人家，提供服務。
  
  衛福部中央健康保險署組長龐一鳴在「日本在宅醫療實務經驗」研討會中宣布，2015年預計推動「居家醫療整合照護試辦計劃」，希望由基層診所及地區醫院試辦，出診醫師應提供一般西醫門診服務、送藥服務或釋出處方箋至社區藥局調劑，以及24小時電話諮詢服務。
  
  「醫生出診採核備制，而非核准制，採論量加論次支付。每人次1000點，每日合理量8人，」他說。
  
  不過，與會多位醫生質疑長照體系與醫療體系的整合機制仍是一片空白，未來要建立居家醫療服務模式，仍有長路要走。
  
  健保署剛公告居家醫療整合照護試辦計劃，卻出現處處限制。如收案條件竟規定「居住於2樓以上無電梯公寓，且無法上下樓梯者或需他人協助才能上下樓梯之獨居者」，排除了鄉村住三合院或透天厝的老人家。
  
  目前只有居家護理比較能做到無縫接軌，因有健保給付，醫院通常會轉介自家醫院居家護理師，到病家做後續照護，最常見的就是替三管（鼻胃管、導尿管和氣切管）病人更換管路。
  
  其他居家營養、復健、藥事等照護服務則透過長照中心提供，需由照顧管理專員到府評估，核定服務項目，再委託各公會分派專業人員到案家服務。
• 「我們希望做到單一窗口，只要一通電話打來就可申請，到各專業人員回覆聯絡案家，約要7～10個工作天不等，」新北市衛生局心理衛生及長期照顧科長黃翠咪說。
  
  它主要服務對象是日常生活需要他人協助、行動不便的失能者或長者，但大多數人並不知道長照有提供他可能需要的服務。
  
  根據衛福部2013年統計，長照服務提供量僅佔整體失能人口的17.7％，佔老年失能人口總數的31.8％。
  
  儘管長照中心的窗口有衛生所、區公所、社福中心、醫院出院準備服務單位，民眾也可打專線電話申請，但長照服務涵蓋率仍然偏低，導致它的居家照護服務量也不足。
  
  「台灣不是沒有服務資源，而是整合不夠，」嘉義市社區醫療發展協會理事長余尚儒醫師說，長照中心跟醫療體系沒有做好連結，各職類的專業人員也各去各的，缺乏橫向連結。
  
  現行制度服務次數、深度不足 
  
  此外，「目前服務的次數、深度也不夠，」台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭坦言，「台灣長照還不到位」。
  
  他舉例，像居家復健一年提供6次，最多12次。對於剛中風、急性期的病人，一週做2～3次復健，密集做、效果才會好。儘管有的縣市提供一週1～2次，12次在一個半～三個月做完，但後續就得不到服務。
  
  在目前制度下，「居家復健教導個案在家如何自我練習，也指導家屬或照顧者，教會他們在家怎麼幫病人做，」物理治療師公會全聯會常務理事江秀玲說。
  
  而且，居家醫生能做的也不多。余尚儒表示，受限醫療法規定，醫生執業應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。應邀出診或事先報准者，不在此限。
  
  但實務上，若每次家訪前都事先報備衛生局，窒礙難行。所以去病人家，醫生什麼也不能做，「連開藥都不行」，多半在旁看護理師換藥，或跟病家聊天。病人一有狀況，還是送醫院。「醫生手上幾乎沒有武器，像多餘的。」他記得，有次配合居家護理師家訪，差點被趕出來，病家認為醫生來沒做什麼，卻要再多付一個人的錢。
• 在一般居家照護，多以居家護理師為主，決定哪位醫生跟訪，配合健保規定，醫生每2～4個月到府訪視。
  
  不管健保、長照居家照護服務，醫事專業人員到府服務，病家需負擔交通費、訪視費，一次有可能從幾百元到上千元不等。
  
  人口老化，借鏡日本在宅醫療 
  
  當居家照護發揮不了作用，一有狀況就送醫院，變成行動不便的失能者、老人需要頻繁進出醫院，在急診或奔波各醫院，苦等病床。「整個制度再不改革，隨著台灣人口老化，健保恐怕也會崩盤，」老人福利聯盟祕書長吳玉琴疾呼，日本近20年來推動在宅醫療，融合醫療與長期照顧，值得台灣借鏡。
  
  日本在宅醫療著重在「生活支持」而非「治療疾病」，導入社區整合照顧，在日常生活圈中提供醫療、住宅、預防、生活支援，讓服務使用者可以在習慣的社區中生活到最後。
  
  例如，當中風病人出院回家，會被轉介給住家附近的基層診所在宅支援醫生，在病人家中召開照護會議，包括照顧管理專員、居家護理師、物理治療師、居家營養師、居家藥師、居家服務員等，針對病人及家屬需求，訂定照顧計劃。在病人家中有「聯絡簿」清楚記載，有哪些人提供哪些服務，方便彼此溝通聯繫。
  
  原則上，在宅醫、護至少每隔一、兩週到病家定期「訪問診療」，也針對長期營養、用藥、活動能力，進行評估。在宅醫生將處方箋傳送到社區藥局，藥師親送藥物到府，給予用藥指導。
  
  緊急往診，隨傳醫生到你家 
  
  日本在宅醫療最大的特色，在宅醫生需要一天24小時、一年365天，隨傳隨到，執行「緊急往診」，提供即時診療，車程設定30分鐘以內。必要時，也協助後送至支援醫院，提供過去醫療紀錄，出院時再接手後續的照護。
  
  病人出院前，社區在宅支援團隊也參與出院準備，如到醫院和病人認識，建立互信基礎。
  
  在宅醫護攜帶急救藥品、簡易器材，給予病人診療，像胸悶、胸痛進行簡易心電圖檢查，發燒做流感快篩。護理師可以每天到家裡注射抗生素或嗎啡，有些在宅醫生則會換胃造口、調整呼吸器和協助完成腹膜透析。
• 日本自2006年開始提供在宅醫療，目前約有1萬3千多家在宅醫療診療所提供連續不間斷的醫療照護，佔一般診所的十分之一。
  
  為了推動在宅醫療，日本支援在宅醫療的診所給付比一般診所高，沒有次數限制，反而去愈多次，給付愈高，希望所有醫療儘量在家裡發生，不住院就能解決，撙節醫療支出。
  
  日本是世界第一的高齡國家，每4個日本人就有1人超過65歲，65歲以上的高齡人口超過3000萬，其中半數超過75歲以上。透過制度改革，包括推動介護保險、在宅醫療，日本高齡醫療費用一直控制在33％。
  
  「不是要死了才想到要回家，而是到死之前都可以在家自在生活，」日本九州鹿兒島全職在宅醫生中野一司在《在宅醫療改變日本》書裡強調。今年3月底，中野一司來台分享行醫經驗。他指出，「推廣在宅醫療不是政府為了省錢，而是因為老人家想留在家裡」。他有15年在宅醫療經驗，發現「留在家裡，活比較久。」
  
  更重要的是，病人安心，「如果有什麼狀況，醫生會馬上趕來。」嘉義基督教醫院老年醫學科主治醫師白惠文曾赴日本參訪在宅醫療，「簡直是把醫院搬進他家，對於人的尊重，看了會想掉淚。」
  
  台灣健保走向專科化，病人遊走各科之間，醫療也變得支離破碎，「醫生總是置身事外，幾乎沒有從頭到尾陪伴過任何一位病人，」他感慨。
  
  日本在宅醫生也提供居家安寧療護，陪病人走到最後在家善終。日本宅醫長尾和宏在《抗癌，為了好好活》書裡寫道，承諾癌末病人：「要是發現任何不尋常的情況，請立刻打電話給我，就算來不及在過世前趕到，我也會飛奔而來。」
  
  由於給付提高，在宅醫療在日本成為新興顯學，吸引許多內外科醫生離開大醫院投入，像醫學中心血液腫瘤科的臨床教授，也可以是在宅醫療診療所院長，又兼任多種高齡研究。它結合家庭醫學、老年醫學與安寧照護的緩和醫學，不但有大量書籍出版，還有大型醫療顧問公司教人開業做在宅醫療，甚至成立在宅醫療學會。
• 面對高齡海嘯，有別於醫療崩壞，日本發展以社區為主體、以人為本的「在宅醫療」，走向「醫療再生」，「視為醫者對於把醫療當作製造業、服務業的抵抗，」余尚儒分析。
  
  日本能，台灣能不能？ 
  
  反觀台灣居家照護服務量能不足，難以吸引人才投入。想要借鏡日本推動在宅醫療，需要鬆綁法令、建構社區基層醫療網絡，以及找到穩定財源。自1980年代，日本開始推動「在宅醫療」，醫療法至今修正過5次，日本在宅醫生家訪不用報備，允許緊急往診，同一時段可以看門診又去家訪，但台灣在同一時段只能做一件事，而且要事先報備，才能去病人家。
  
  另外，日本在宅醫療強調多職種分工合作，導入社區整合照護概念，醫療、照護服務提供者到案家設定在30分鐘車程以內，例如醫生診察、護理師執行醫囑、社區藥局藥師送藥以及用藥指導。台灣在非都會區，居家復健、營養等服務仍需要跨區提供。
  
  「最近坪林想做社區失智老人團體，很難找到治療師每週去一趟，」職能治療師公會全國聯合會常務理事柯宏勳解釋，大多數治療師住都會區，像三重、板橋等地，若跑一趟貢寮、雙溪，來回車程花兩、三個小時，但交通補助費沒有跟著提高。
  
  再加上每個月案量不穩定，且要等好幾個月才能拿到縣市政府長照計劃核定的訪視費，所以過半以上物理、職能治療師在醫院執業，只能兼職提供居家服務。
  
  鑑於醫事人力集中在醫院，倘若醫院既要治療疑難雜症，又要伸出手照顧社區，恐怕醫護只會更血汗，加速醫療崩壞。
  
  「台灣基層醫療需要遍地開花，讓每個社區都有足夠的照護能力，就近提供服務，」柯宏勳建議，應提供誘因鼓勵醫事人力到社區服務，整合基層診所醫生、社區藥局藥師、建置社區復健中心（如物理或職能治療所），形成在地的醫療、照護網路。
  
  另外，台灣現行長照居家照護服務的給付來源是各縣市政府，依地方財政狀況提供的服務也不盡相同。「曾經有縣市預算編不夠，結果11月後的服務都要暫停，」一位擔任公會幹部的職能治療師說。
• 日本在2000年開辦專為高齡者提供照顧的介護保險。日本在宅醫療醫生的給付以健保為主，其他職種的給付則以介護保險為主。日本高齡化嚴重，醫療支出、社福負擔提高，使得日本去年將維持17年的消費稅率從5％提高至8％，籌措財源。台灣預計在2016年開辦長照保險，如同日本介護保險。未來健保與長保如何連結、整合，才能做到無縫接軌，也值得關注。
  
  面對高齡海嘯，撫養老人的負擔會跟現在的日本一樣沉重，台灣的法令、財務、醫療、照顧體系準備好了嗎？借鏡日本，不只是讓病人追尋百大名醫，更該要建構安心、安全的社區整合照護網絡。
  
  長期照護服務，一通電話就來！ 
  
  如果您或家人有長期照護需求，可撥打「長期照護幫您專線412-8080（幫您幫您）」。
  
  也可手機撥打「02-412-8080」，或至各縣市長期照顧管理中心，諮詢所需的長期照護資訊。
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