2015-05-20 03:01:20 經濟日報 記者江睿智整理
爭議多年的《長照服務法》上周獲立院三讀通過。但未來長照制度推動，包括給付範圍、額度、是否現金給付等，及如何避免執行機構商業化與營利化，且確保長照品質等，都將涉及到長照預算重分配，值得各界深思。
現政院版規畫長照制度是採健保模式，保險人亦為中央健保署，保費由勞資政三方負擔。最早初衷是，掛勾在健保和健保署之下，容易收到錢，不必再成立專責機構。但便宜行事的結果，未來實務將出現許多問題。
首先，健保是按人頭收保費，補充保費已遭致負擔不公的批評，長照若再複製健保模式，等於複製不公平。
尤其是，在政院版《長照保險法》中，雇主負擔高達五至六成。在健保中，因勞工健康對雇主經營事業很重要，雇主負擔六成保費尚稱合理；然而，並非所有老人需要長照，依主計總處調查，約12.7%老人需要長照，換算下來，約只有2%國民會用到長照。雇主卻要依雇用員工人數、薪資，去負擔五到六成的長照費用，對雇主並不合理。
勞方負擔三成也未竟合理。依各國推動長照經驗，年紀愈大愈需要長照，壽命長者亦主要為中產階級、所得高者，但所有藍領勞工都要共同負擔三成，有造成所得逆分配之嫌。
第二，健保由健保局直接支付給醫療機構提供醫療服務給被保險人，但長照係對失能者提供服務，且大部分服務是照顧，兩者性質大有不同。目前調查顯示，需要長照服務者，八成在家中，僅兩成在機構。將長照比照健保，透過支付給機構，機構再提供服務給失能者，易產生機構化、集中化、標準化的後果。
第三，長照一旦仿健保模式，大量與機構簽約，機構為領取更多支付，會主動積極建議老人使用各種長照服務，民眾也認為不用白不用，供給創造需求，形成長照使用過度膨脹、浪費，費用增加，保險財務很快就陷入危機。
此外，直接支付給機構，亦會導致長照高度商業化與營利化。有利可圖、容易申請、可支領較高給付額度的服務，營利機構都會搶著做；至於辛苦、無利可圖，如失智老人的照護，恐怕就少有機構願意提供。服務品質要的監督，是一大挑戰。
只要是長照保險，還是很難抵擋商業化。政府已說過要引進人壽保險基金投資長照事業，保險業者表態：無利可圖的不會插手。保險業不是慈善事業，當然要視獲利率進場。且一旦商業化、營利化，未來要再改變，會很困難。
政院版目前設定長照保險費率1%計算，估計一年可收到600億元，若不包括現金給付，剛開辦長照保險，一年全部支出大約300億元，中間仍多出約300億元保費收入，政客就會想動支這筆錢，包括透過現金給付方式發出去，或擴大服務範圍、提高給付額度，甚至轉而要求作為他用。隨人口老化加速，未來十年長照每年經費就會增加到500億元，在此情況下，長照長期財源不久就會惡化，到最後，還是得政府稅收來保證。
總而言之，以稅收來支應長照制度會比較公平合理，亦為當今大多數工業先進國家所採行，只有德國、日本、法國、南韓採取社會保險。
稅收制有很多好處，對雇主來說，寧願繳稅給政府，透過財富重分配，建立長照，顯得簡單容易。長照有在地化、社區化的特性，透過稅收穩定財源，由地方政府整合當地社福單位、長照機構與各項老人福利服務，並由當地社區、鄰里監督服務品質；且若能由公益、非營利性質NGO來提供長照服務，照護品質比較能透過「夥伴關係」，而不是「顧客關係」來維持，這可使長照服務網絡更加穩固與永續發展。
（本文由台大社會工作系教授林萬億口述，記者江睿智整理）
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