柯文哲訪獨老 嘆環境有障礙「爬得下來、爬回去難」

2017-02-18 11:18聯合報 記者翁浩然╱即時報導

台北市長柯文哲今天上午9點披上白袍，以一日社區醫師的身分走訪地方鄰里，探視台北市立聯合醫院居家醫療所服務的社區老人，他強調，台灣醫療資源即便充足，但連結民眾的系統、環境仍要更友善(friendly)才行，居家護理、醫療機制必須建構。

台北市長柯文哲今天披上白袍，化身一日市區醫師，第一站來到松友社區，還爬了65公尺長的階梯才到102歲的獨居榮民家中訪問，環境很有「障礙」也讓他感觸很深。記者翁浩然／攝影

柯文哲今天第一站來到松友社區，還爬了65公尺長的階梯才到102歲的獨居榮民家中訪問，環境很有「障礙」也讓他感觸很深。

柯文哲受訪時指出，台北市65歲以上人口41萬人，其中失能者占5.2萬人，台灣醫療資源很充足，醫院、診所多，卻不見得每個人都可以順利使用到，如剛剛102歲的人瑞若要每天去看病，但住在山坡階梯民宅，「我看爬得下來，要爬回去都很困難」。

他說，台灣足夠的醫療資源要如何走進社區值得檢討，許多連結醫療資源與民眾的系統、環境仍要更友善，否則很多人難以到醫療院所看病，因此居家護理、醫療等機制必須建構。

他還表示，目前仍有許多社區老舊公寓，4、5樓高卻沒有電梯，老人家上下樓行動很有障礙，這些都有待改進、改建。

台北市立聯合醫院總院長黃勝堅表示，過去兩年，北市聯醫逐步推動居家醫療、居家藥師、居家復健、居家護理及居家安寧，讓醫護人員走出醫院、進入社區，去年3月至今，聯醫居家醫療團隊已訪視8600多人次，而由里長轉介的弱勢、門診病患、行動不便的出院患者及中風、失能、失智或嚴重精神疾病等無法獨立到醫院的患者服務案數為1679人，將持續配合市府政策提供服務。

台北市長柯文哲今天披上白袍，化身一日市區醫師，第一站來到松友社區探視102歲的獨居老人。記者翁浩然／攝影

長輩行動不便 新北市派專員到府照顧

2017-02-18 07:43聯合報 記者林麒瑋、連珮宇／新北報導

近年來不論醫療機構或者衛生單位，甚至連民間保險單位，都紛紛打出遠端血壓、遠端監測等健康紀錄與照護，對健康型年長者當然方便，但對行動不便或獨居老人的關懷，又該如何做才能讓遠端照顧更到位？新北市衛生局長林奇宏直言，網路科技帶來進步，但唯有「人」的親身互動才能有效執行。

82歲陳太太有高血壓和糖尿病等慢性疾病，因早年車禍讓她行動不便，從小家境貧困，國小沒畢業的她並不識字，遠端照顧服務對她而言，很難真正發揮效益。她說，每個禮拜都有專業居家護理人員到家裡幫她檢測，根本不用自己測。

針對失能、失智者與身心障礙或獨居老人等需要長照服務者，凡民眾提出申請或領有身障手冊，都能享有居家照顧或志工陪伴。

新北市政府衛生局指出，居家服務員和公共托老中心，是針對無法使用遠端照顧的長輩，提供服務，居家服務員都是具有專業老人照顧的居家護理員，公共托老中心則像托兒所的概念，給予長輩日間照顧。

衛生局專委陳玉澤表示，居家照顧服務由專業居家護理人員進行評估，將照顧者分成輕、中、重三種不同程度，輕度每個月可提供25小時、中度50小時、重度90小時的居家服務；另外市府已成立全市32個公共托老中心，由專業居家護理人員提供日間貼身照顧。

亞東醫院社區健康發展中心組長林姿君說，未來醫療機構都會將雲端照顧服務導入長照和日照中心，藉由專業護理人員的協助，教導照顧者使用測量血壓、血糖等儀器，以便建置個人化管理平台，有效利用網路科技帶來的便利。

新北市圖銀髮保健課 測血壓上傳雲端好追蹤

2017-02-18 07:39聯合報 記者連珮宇／新北報導

新北市立圖書總館與亞東醫院攜手開辦免費銀髮保健課程，設置雲端血壓機。 圖／新北市圖提供

「充實心靈、保衛健康，一站到位！」新北市立圖書總館與亞東醫院，即日起攜手開辦免費的銀髮保健課程，並設置雲端血壓機，銀髮族只要到圖書館翻閱報章雜誌，就可順便量測血壓、即時上傳雲端，醫護人員便可根據數字追蹤監控。

新北市立圖書館長高鵬表示，為提供新北市民便捷保健途徑，新北市立圖書館與鄰近亞東醫院社區健康發展中心、明倫基金會攜手，在圖書館設置「雲端血壓機」，並推出系列「Health健康+」保健講座，會由醫師主講，教導長輩實用養生保健與健康資訊。

高鵬表示，圖書館一樓所設置雲端血壓機，藉由館員為長輩申辦「隨身健康卡」，長輩隨時量測後靠卡感應，資料就可匯入卡中，並同時上傳至亞東醫院雲端資料庫，由院方醫護人員隨時掌握，若有異常，則將主動聯繫長輩到院進一步檢測。

高鵬說，此外，長輩也可利用智慧型手機下載附屬的App，就可隨手掌握自己的血壓量測數據。

新北市立圖書總館表示，考量高齡化社會、民眾使用圖書館的需求改變，圖書館打造樂齡資源區，友善的閱讀空間設置有檯燈放大鏡、彩色擴視機等輔具，還有互動體感體適能遊戲等，這次再與醫院合作，開辦健康課程與雲端血壓機，「讓銀髮族來一趟圖書館，身心靈都能大滿足！」

「Health健康+」課程內容多元，從預防骨質疏鬆、三高飲食如何兼顧美味與健康，到失智照護與各種常見老年疾病知識一應俱全，每月1場次，首場21日開講，詳情可洽新北市立圖書總館，或上市圖網站查詢。

莫名頭痛頭暈想吐 急性水腦症作祟

2017-02-16 08:57中央社 台中16日電

患有三高的64歲林姓婦人日前出現頭痛、頭暈、想吐症狀，就醫研判為腦出血，住院觀察經電腦斷層發現是急性水腦症，透過腹腔導水管引流手術，術後順利出院。

亞洲大學附屬醫院表示，患者自述在家莫名頭痛、想吐，忍了一整天受不了，緊急送醫急救，經檢查發現腦血管破裂，立即轉入加護病房，透過控制血壓及腦壓治療。

住院後婦人病情穩定，但5天後身體再度出現頭痛及嘔吐的症狀，進一步檢查，發現患者因腦部血塊阻礙腦脊髓液的吸收，而產生水腦症的問題。

神經外科主治醫師廖黃逸表示，水腦症俗稱腦積水，為腦脊髓液不正常的積在腦部，是老年人疾病之一，可分為阻塞性和交通性，阻塞性水腦症通常是腦出血、腫瘤造成，交通性水腦症則為腦脊髓液吸收障礙引起。

醫師指出，依照發生時間的不同會產生不同的症狀，阻塞性水腦症發生時間約7天內，症狀為頭痛、嘔吐，嚴重者甚至會昏迷；若發生時間超過一週則為交通性水腦症，典型症狀為失智、失禁、走路不穩。

廖黃逸指出，在正常情況下，人體的腦脊髓液處於不斷分泌與吸收的動態平衡，但若腦出血形成的腫塊壓迫到腦室，導致腦脊髓液循環受到阻塞，過多的腦脊髓液積存在有限的頭顱空間中，就會造成顱內壓力上升，出現頭痛、嘔吐的狀況。

廖黃逸表示，患者為三高患者，平時沒有定期監控血壓，加上近期氣溫急速下降，才造成出血性腦中風引發水腦症，經由腹腔導水管引流手術引流腦脊髓液後，才改善患者症狀。

醫師提醒，三高的民眾平時要好好控制血壓，避免過油、過鹹的食物，禁止菸、酒，保持良好的運動習慣，腦中風後的病人也要定期追蹤，若出現失智、尿失禁，或步態不穩的情況，可能併發有水腦症而不單純是腦部退化，應即早檢查發現、即早治療。

靠生酮飲食減重會導致酮酸中毒嗎？

2017年7月26日 星期三 劉漢文 醫師

最近常佔據新聞版面的生酮飲食，是極低量碳水化合物、高油脂的飲食法，讓身體分解脂肪作為能量來源，並因此產生酮體。

生酮飲食不是新的發明，從 1920年開始，生酮飲食就是癲癇孩童的一種治療方式。因為有減重的效果，近幾年在全世界都非常流行。

但是酮體是酸性，如果酮體太多，在特殊狀況下，有可能造成酸血症，或叫「酮酸中毒」。特殊狀況中最常見的，是缺乏胰島素的糖尿病患者，發生糖尿病酮酸中毒。

那沒有糖尿病的人，有可能因為生酮飲食、或低碳水飲食，而發生酮酸中毒嗎？

答案：有可能！


什麼是酮酸中毒？

為何身體會產生酮體呢？讓我們來看看身體的代謝過程。（這段比較複雜，我們一步一步來解說，請留意粗體字）

在脂肪細胞，激素敏感脂酶（hormone-sensitive lipase）會把三酸甘油脂轉換成二酸甘油脂。二酸甘油脂之後再變成游離脂肪酸。

游離脂肪酸在肝細胞的細胞質裡，被轉換成fatty acyl-CoA。平時 fatty acyl-CoA這種長鏈脂肪酸，無法進到粒線體裡面，除非透過與肉鹼（carnitine）結合的肉鹼運送過程（carnitine shuttle），才會進到粒線體中進行貝他氧化（β-oxidation）。

話說fatty acyl-CoA到粒線體中進行β-oxidation，轉換成acetyl-CoA之後，本來應該去進行檸檬酸循環（citric acid cycle，也叫Krebs cycle或TCA cycle）、電子傳遞鏈和氧化磷酸化來產生能量。

但是在細胞內缺少葡萄糖時（飢餓、或缺乏胰島素時），進行檸檬酸循環所需的草醯乙酸（oxaloacetate）會被拿去做糖質新生，讓檸檬酸循環無法進行，肝臟轉而讓acetyl-CoA去進行酮體生成（ketogenesis）。

酮體生成的最關鍵酵素，是粒線體內的HMG CoA synthase，負責把兩個acetyl CoA分子組成的acetoacetyl CoA再轉換成HMG CoA。飢餓、胰島素濃度低、或高脂飲食後都會促進這個步驟。

之後HMG CoA會再被轉換成乙醯乙酸（acetoacetate），乙醯乙酸再被3-β-hydroxybutyrate dehydrogenase轉換成3-β-hydroxybutyrate（β-羥丁酸），或是經由去羧基作用（decarboxylation）變成丙酮（acetone）。

酮酸中毒病人身上的甜味來自於丙酮（acetone）。可當作能量來源的是acetoacetate和β-hydroxybutyrate，兩個都是短鏈的有機酸，可以自由的進出細胞膜。

這兩個有機酸大量產生後，身體為了中和解離出來的氫離子，把碳酸氫鹽（bicarbonate）消耗光之後，就表現代謝性酸中毒。酮體也會造成滲透性利尿，讓脫水更加嚴重。


沒有糖尿病，生酮飲食也可能導致酮酸中毒

從文獻中的報告看來，發生機會很低，但不是沒有。以下把找到的文獻，做簡單的介紹。


案例一

2006 年 Lancet[1]，40 歲的白人女性，BMI 是非常胖的 41.6 kg/m2，沒有糖尿病。嚴格執行低碳水的「阿金飲食」一個月，還搭配「阿金飲食」建議的維他命補充品。

病人每天用試紙檢驗尿液，確定有酮體反應。一個月下來，體重減少約 9 公斤。

來院前五天，開始越來越喘，合併噁心、嘔吐。在急診室的抽血結果是代謝性酸中毒，血中酮體 β-hydroxybutyrate 濃度 390 μg/ml （正常值 0-44 μg/ml）。血糖、乳酸等其他指數都正常。

病人在加護病房治療四天後出院。


案例二

2006 年 NEJM[2]，51 歲白人女性，沒有糖尿病。原本體重 72.7 公斤，BMI 是 26.7 kg/m2。低碳水飲食後，體重減到 58.1 公斤，BMI 21.7 kg/m2。

病人嚴格執行低碳水飲食，每天碳水化合物常常在 20 克以下。四年下來，有四次因為嘔吐就醫。每次都是酮酸中毒。

病人恢復正常的碳水化合物份量後，就沒有再發生酮酸中毒。


案例三

2008 年 JMCR[3]，31 歲白人男性，以前沒有糖尿病。來院時的體重 91 公斤，BMI 是 27.1 kg/m2。

病人因為兩天的噁心、嘔吐、腹痛來就診。抽血結果顯示代謝性酸中毒，血糖 267 mg/dl，血中和尿中都有酮體反應。

因為抽血結果符合糖尿病酮酸中毒 （DKA） 的診斷標準，病人被當作 DKA，接受胰島素治療。不過在停掉胰島素之後，病人的血糖依然正常。糖化血色素是正常範圍的 5.1%，顯示病人原本沒有糖尿病。

原來病人在三週前開始「邁阿密飲食（South Beach Diet）」，是每天碳水化合物份量在 20 克以下的低碳水飲食。

病人幾乎所有碳水化合物都不吃，三個禮拜內體重減了 7.3 公斤。

出院後病人恢復正常飲食，兩年後 BMI 依然是 27 kg/m2，血糖也維持正常，沒有糖尿病。


案例四

2014 年 JEM[4]，42 歲的伊朗女性，沒有特殊病史。來院時的體重 63 公斤，BMI 是 25.6 kg/m2。

病人因為嚴重的噁心、嘔吐就醫。抽血結果顯示代謝性酸中毒，血糖正常，尿中酮體呈強陽性。

病人在三天前開始「杜坎飲食（Dukan Diet）」，是低碳水、高蛋白的飲食法。

杜坎飲食分成四個階段：Attack、Cruise、Consolidation、Stabilisation。

第一階段的 Attack phase（進攻期），單純吃高蛋白食物，讓體重迅速下降。

病人才在 Attack phase，就酮酸中毒了。文獻的作者有提到，病人剛結束齋戒月不久。但是病人在齋戒月中，只有非連續的兩天有禁食，作者認為跟病人的酮酸中毒應該無關。

病人入院後接受輸液補充水分和電解質、止吐劑治療，兩天後出院。


案例五

2015 年 JMCR[5]，32 歲的白人女性，沒有糖尿病，是還在給兒子哺乳的母親。

從 10 天前開始低碳高脂飲食，每天碳水化合物約 20 克以下，體重少了 4 公斤。

因為噁心、嘔吐、心悸、四肢抽筋就醫。抽血結果顯示代謝性酸中毒，血糖正常，血中酮體 7.1 mmol/l （正常值 0-0.5 mmo/l）。

病人在住院中接受輸液補充葡萄糖、小劑量的胰島素，三天後出院。

雖然提到這個案例，但「哺乳」算特殊狀況，跟一般人的低碳水飲食不同。因為母親要產生乳汁，需要更多的熱量和碳水化合物，如果攝取的熱量太低、或碳水太少，就可以發生酮酸中毒。

哺乳與酮酸中毒，在文獻中有不少報告，又叫「Bovine ketoacidosis」[6]。


發生酮酸中毒的機會低，但不是沒有

提倡生酮飲食、低碳飲食的人，認為發生酮酸中毒的機會非常低。

但是以癲癇孩童接受生酮飲食的統計[7]，生酮飲食 2週到 2年時間的併發症，有 2%的機會發生酸血症。其他還有腎臟結石 3-5%、反覆感染 2%、高尿酸血症 2%、低血鈣 2%、高膽固醇血症 29-59% 等。

搜尋成人的文獻，陸續也有以上的個案報告，而且都是原本沒有糖尿病的人。

所以，執行生酮飲食前，尤其是糖尿病患者，建議還是先跟醫療團隊討論！

參考文獻
1. Chen TY, Smith W, Rosenstock JL, Lessnau KD. A life-threatening complication of Atkins diet. Lancet. 2006 Mar 18;367(9514):958.
2. Shah P, Isley WL. Ketoacidosis during a low-carbohydrate diet. N Engl J Med. 2006 Jan 5;354(1):97-8.
3. Chalasani S, Fischer J. South Beach Diet associated ketoacidosis: a case report. J Med Case Rep. 2008 Feb 11;2:45. doi: 10.1186/1752-1947-2-45.
4. Freeman TF, Willis B, Krywko DM. Acute intractable vomiting and severe ketoacidosis secondary to the Dukan Diet©. J Emerg Med. 2014 Oct;47(4):e109-12. doi: 10.1016/j.jemermed.2014.06.020.
5. von Geijer L, Ekelund M. Ketoacidosis associated with low-carbohydrate diet in a non-diabetic lactating woman: a case report. J Med Case Rep. 2015 Oct 1;9:224. doi: 10.1186/s13256-015-0709-2.
6. Heffner AC, Johnson DP. A case of lactation "bovine" ketoacidosis. J Emerg Med. 2008 Nov;35(4):385-7.
7. Ballaban-Gil K, Callahan C, O'Dell C, Pappo M, Moshé S, Shinnar S. Complications of the ketogenic diet. Epilepsia. 1998 Jul;39(7):744-8.